Non cardiaca dolore toracico, il trattamento del dolore angina.

Non cardiaca dolore toracico, il trattamento del dolore angina.

Astratto

dolore al petto non cardiaca (NCCP) è molto comune, che colpisce fino al 25% della popolazione adulta negli Stati Uniti. Il trattamento per NCCP è notevolmente evoluta negli ultimi dieci anni ed è attualmente focalizzata sulla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e ipersensibilità viscerale. il trattamento aggressivo con inibitori della pompa protonica è diventato lo standard di cura per GERD legati NCCP. modulatori dolore, come triciclici, trazodone, e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono considerate il cardine della terapia per NCCP altre modalità terapeutiche non GERD legati come ad esempio iniezioni di tossina botulinica e ipnoterapia hanno dimostrato promessa in piccoli studi clinici.

parole chiave: dolore toracico non cardiaco, inibitori della pompa protonica, triciclici

Anche se NCCP colpisce entrambi i sessi, le donne con NCCP tendono a consultare gli operatori sanitari e presente al pronto soccorso dell’ospedale più spesso degli uomini. 2 Negli Stati Uniti, gli afro-americani sono meno probabilità di relazione sintomi di dolore toracico rispetto ai bianchi. 4 Rispetto ai pazienti con dolore toracico di origine cardiaca, i pazienti NCCP sono più giovani, consumano una maggiore quantità di alcol, fumano più spesso, e sono più probabilità di soffrire di ansia. 5 Diversi studi hanno dimostrato che la prevalenza di NCCP diminuisce con l’età. 6, 7

fattori esofagee che sono stati proposti come collaboratori di NCCP includono malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), disturbi della motilità esofagea, anormali proprietà mechanophysical dell’esofago, e ipersensibilità viscerale (Figura 1).

La diagnosi differenziale del dolore toracico non cardiaco.

Il trattamento per la NCCP è su misura per il potenziale meccanismo sottostante. Nei pazienti GERD, alte dosi di inibitori della pompa protonica (PPI), combinati con modifiche dello stile di vita, forniscono il più alto tasso di risoluzione dei sintomi. Nei pazienti NCCP non GERD legati, modulatori di dolore sono la pietra angolare del trattamento.

GERD legati NCCP

Le modifiche dello stile di vita

modifiche stile di vita comprendono elevazione della testa del letto, perdita di peso, la cessazione del fumo, e per evitare di alcol, caffè, succhi di agrumi, e altri prodotti alimentari associati, nonché evitare farmaci che possono aggravare reflusso, quali narcotici , benzodiazepine, e calcio-antagonisti. 15, 16 Anche se queste modifiche dello stile di vita sono comunemente sostenuto come trattamento di prima linea nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, non vi è alcuna prova per sostenere la loro efficacia nel GERD legati NCCP. Indipendentemente da ciò, l’entusiasmo sulle modifiche dello stile di vita è molto alta tra i medici, e quindi è molto probabile che i soggetti NCCP GERD-correlati saranno istruiti a seguirli.

Istamina-2 antagonisti del recettore (H2 RAS)

PPI

Trattamento chirurgico

Il ruolo della chirurgia antireflusso in GERD legati NCCP deve essere ulteriormente chiarita. Diversi studi hanno dimostrato un significativo miglioramento dei sintomi dopo fundoplicatio laparoscopica in pazienti con GERD legati NCCP. Per esempio, Patti e collaboratori hanno riportato un miglioramento dei sintomi di dolore al petto dopo fundoplicatio laparoscopica nel 85% dei pazienti con GERD legati NCCP. 23 Inoltre, Farrell e colleghi hanno riferito che il 90% dei pazienti NCCP sottoposti a chirurgia antireflusso sperimentato miglioramento del dolore al petto e il 50% ha riferito completa risoluzione dei sintomi. 24 Al contrario, così e colleghi hanno riferito che dopo fundoplicatio laparoscopica, sollievo dei sintomi GERD atipici (ad esempio, dolore al petto) è stato meno soddisfacente di sollievo dei sintomi GERD tipici (ad esempio, bruciore di stomaco). 25 Nel loro studio, gli autori hanno valutato il miglioramento dei sintomi con un questionario dato 3 mesi e 12 mesi dopo l’intervento chirurgico antireflusso. Nel complesso, il bruciore di stomaco è stato sollevato nel 93% dei pazienti, mentre solo il 48% dei pazienti ha riportato sollievo dei sintomi di dolore toracico.

Non-GERD legati NCCP

miorilassanti

nitrati

Calcio-antagonisti

Fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5)

Altri agenti Rilassanti Muscolari

Nel complesso, prove per sostenere il beneficio terapeutico di agenti anticolinergici per il trattamento di NCCP rimane molto limitata. Inoltre, non ci sono prove che suggeriscono che un agente anticolinergico selettiva o non selettivi potrebbe migliorare i sintomi nei pazienti con disturbo del motore spastica esofageo.

dolore modulatori

iperalgesia viscerale è pensato per essere il meccanismo alla base primaria di pazienti con GERD non legati NCCP, indipendentemente dalla presenza o assenza di disturbo motorio esofageo. Di conseguenza, i farmaci che possono alterare la percezione del dolore esofageo sono diventati il ​​cardine della terapia in questi pazienti.

Diversi farmaci hanno dimostrato di avere un effetto modulatorio di dolore o di un effetto analgesico viscerale, in modo da alleviare i sintomi del dolore al torace. Questi farmaci comprendono gli antidepressivi triciclici (TCA), gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), teofillina, e trazodone.

TCA

Diversi studi hanno dimostrato che gli antidepressivi hanno un effetto analgesico viscerale, 40 ma sembrano anche di inibire i canali del calcio e quindi possono avere un muscolo ulteriore effetto rilassante-like. 41 TCA hanno sia neuromodulatorio centrale e gli effetti analgesici viscerali periferici. Diversi studi clinici hanno trovato effetti TCA legati favorevoli sul esofageo percezione del dolore sia in soggetti sani e soggetti con NCCP.

Trazodone

SSRI

Uno studio randomizzato valutare l’effetto di sertaline nei pazienti con NCCP ha dimostrato una riduzione significativa nei punteggi del dolore, a prescindere dal miglioramento concomitante nei punteggi psicologici. 47 Inoltre, un recente studio ha dimostrato che il citalopram, dato 20 mg per via endovenosa in dose singola, riduzione chimica e ipersensibilità dell’esofago meccanico senza alterare la motilità esofagea. 48

octreotide

La teofillina

Teofillina, un derivato xantina, ha dimostrato di inibire il dolore toracico angina come adenosina-indotta e dolore adenosina-indotta in altre regioni del corpo. 52 Uno studio utilizzando esofageo protocollo pallone distensione e impedenza dimostrato che la teofillina per via endovenosa aumenta le soglie per la sensazione e il dolore nel 75% dei pazienti con dolore toracico funzionale. 53 Risultati simili sono stati documentati in pazienti con dolore toracico funzionali che ricevono teofillina orale per un periodo di 3 mesi. In un altro studio, gli stessi autori hanno dimostrato che dosi orali di teofillina 200 mg due volte al giorno è stato più efficace del placebo nel prevenire dolore al torace in 19 pazienti con dolore toracico funzionale. 54

benzodiazepine

5-idrossitriptamina (5-HT) antagonisti e agonisti

5-HT, chiamata anche serotonina, è un neurotrasmettitore presente nel sistema nervoso centrale, neuroni enterici, e afferents estrinseci dell’intestino. Si è coinvolta nei processi di percezione viscerale e l’attività motoria nel tratto gastrointestinale. 57 ondansetron, un antagonista 5-HT3 che viene utilizzato come antiemetico, ha dimostrato di aumentare soglie di percezione esofagei per il dolore in pazienti con NCCP. 57 Il selettivo 5-HT4 agonista del recettore Tegaserod (Zelnorm, Novartis), è stato recentemente dimostrato di ridurre sia la sensibilità chemoreceptor alla sensibilità acidi e meccanorecettori a palloncino distensione nei pazienti con pirosi funzionale. 58 Al momento, non ci sono studi che valutano il valore di tegaserod in pazienti con GERD non legati NCCP.

Trattamento endoscopico per NCCP

Tossina botulinica

La tossina botulinica (Botox, Allergan) di interagire selettivamente con i neuroni colinergici di inibire il rilascio di acetilcolina ai terminali presinaptici. iniezione di tossina botulinica nel LES è stata utilizzata in diversi studi non controllati che hanno incluso pazienti con NCCP e documentati disturbi della motilità esofagea spastica. L’iniezione di tossina botulinica nel LES in un piccolo studio non controllato ha determinato una riduzione del 50% degli episodi di dolore al petto nel 72% dei soggetti per una durata media di 7,3 mesi. 59

Chirurgia e trattamento endoscopico per NCCP

Diverse tecniche endoscopiche sono state progettate per sostenere la barriera antireflusso a livello della giunzione gastroesofagea. 60 Ci sono tre tipi fondamentali di trattamenti endoscopici: sutura, radiofrequenza, e l’iniezione. 61 Non ci sono studi fino ad oggi hanno specificatamente valutato pazienti con GERD legati NCCP. Di conseguenza, questi metodi endoscopici sono considerati sperimentali e non dovrebbero essere di routine eseguiti in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo confermata NCCP legate. Il valore della terapia endoscopica nei pazienti NCCP GERD legati dovrebbe essere studiato in futuro, soprattutto perché diversi recenti rapporti aneddotici hanno suggerito una buona risposta sintomatica.

trattamento psicologico

comorbilità psicologica, soprattutto depressione e ansia, è comune nei pazienti con NCCP. La psicoterapia può essere utile nel trattamento di pazienti con NCCP, in particolare quelli che hanno anche l’ipocondria, ansia o attacchi di panico.

Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con NCCP che sono trattati con la terapia cognitivo-comportamentale riportano significativo miglioramento della qualità della vita e la riduzione dei sintomi di dolore toracico. Inoltre, la terapia cognitivo-comportamentale è stato utilizzato con successo per il trattamento di pazienti NCCP senza un disturbo di panico esistente. 62 Uno studio la valutazione dei pazienti che sono stati trattati con la terapia cognitivo-comportamentale ha riferito che il 48% di questi pazienti è rimasto senza dolore a 12 mesi di follow-up, rispetto a solo il 13% dei pazienti nel gruppo non-intervento. Altri interventi psicologici che sono stati suggeriti per essere efficace nei pazienti con NCCP includono rassicurazione, l’istruzione, tecniche di rilassamento, la formazione di respirazione, e il biofeedback. Il biofeedback è stata valutata in uno studio che ha confrontato a visite di cure primarie solo nei pazienti con NCCP. 63 pazienti nel gruppo biofeedback ha dimostrato una frequenza dei sintomi significativamente più bassa e la gravità. Tuttavia, un ampio gruppo di pazienti assegnati al braccio biofeedback (52%) non ha completato lo studio.

Ipnoterapia

Hypnotherapy è stato recentemente valutato nel trattamento di pazienti NCCP. Jones e colleghi 64 hanno riportato un miglioramento dell’80% dei sintomi, con una significativa riduzione dell’intensità del dolore, tra i pazienti che ricevevano 12 sedute di ipnoterapia, rispetto a solo un miglioramento dei sintomi del 23% nel gruppo di controllo. Lo studio ha concluso che l’ipnoterapia sembra avere un ruolo nel trattamento NCCP e che sono necessari ulteriori studi.

Futura terapia per NCCP

Le nuove modalità terapeutiche è improbabile che siano specificamente sviluppato per NCCP. Tuttavia, modulatori dolore successo sviluppati per IBS e / o dispepsia funzionale saranno probabilmente valutate anche in pazienti con GERD non legati NCCP, indipendentemente dalla presenza o assenza di disturbi della motilità esofagea. IBS e dispepsia funzionale sono disordini altamente prevalenti e quindi può attirare più interesse per l’industria farmaceutica. Molti dei composti in bersaglio indagine recettori periferici di neurotrasmettitori che si pensa di svolgere un ruolo importante nella percezione del dolore. I potenziali obiettivi che sono attualmente allo studio con canali vanilloidi recettore ionici, canali ionici acido-sensing, canali Na + sensoriali specifici neuroni, recettori purinici P2X, recettori colecistochinina, bradichinina e prostaglandine recettori, i recettori del glutammato, tachichinine e calcitonina recettori del peptide correlato al gene della, come così come oppioidi periferici e recettori dei cannabinoidi. 65 Le periferiche agonisti dei recettori oppioidi sono di grande interesse, perché possono offrire viscerale effetto analgesico senza attraversare la barriera emato-encefalica e influenzando così il sistema nervoso centrale.

afferenze spinali, che svolgono un ruolo nella nocicezione viscerale, tachichinine espresso, una famiglia di peptidi biologicamente attivi che include la sostanza P, neurokinins A e B, e neuropeptidi antagonisti K. tachichinine può conferire un effetto analgesico viscerale che può essere utilizzato in non-GERD pazienti NCCP -related. Gli antagonisti del recettore -3 neurochinina-1, -2, e sono stati valutati solo in studi preclinici. Colecistochinina antagonisti del recettore quali loxiglumide possono alterare la percezione del dolore viscerale. 66 Tuttavia, gli studi in NCCP sono ancora disponibili.

Sommario

algoritmo diagnostico e trattamento per il dolore toracico non cardiaco (NCCP).

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Articoli da Gastroenterologia Epatologia sono forniti qui per gentile concessione di Millenium Medical Publishing

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